2022年4月16日5時(shí)，位于淄博市臨淄區(qū)的中國(guó)石油化工股份有限公司齊魯分公司煉油廠發(fā)生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失180萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，市政府成立了由市應(yīng)急局、市公安局、市總工會(huì)等有關(guān)部門(mén)組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委和市人民檢察院派員參加，同時(shí)聘請(qǐng)相關(guān)專家組成專家組對(duì)事故進(jìn)行了全面調(diào)查。
事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故經(jīng)過(guò)、事故原因、財(cái)產(chǎn)損失、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
調(diào)查報(bào)告全文
一、基本情況
（一）中國(guó)石油化工股份有限公司齊魯分公司
1.煉油廠
中國(guó)石油化工股份有限公司齊魯分公司煉油廠（以下簡(jiǎn)稱煉油廠）始建于1966年4月，為中國(guó)石油化工股份有限公司齊魯分公司（以下簡(jiǎn)稱中石化齊魯分公司）下屬單位，主要負(fù)責(zé)人：孫冠嵩，主要從事加工勝利油田高硫高酸原油和進(jìn)口原油,主要產(chǎn)品有汽油、柴油、石腦油、液化氣、瀝青、石油焦、丙烯、硫磺等30多種產(chǎn)品。煉油廠共有65套裝置，分為南、北兩個(gè)生產(chǎn)區(qū)域，原油綜合加工能力1300萬(wàn)噸/年，全廠共有員工1700余人。
2.重油加氫車間
煉油廠重油加氫車間成立于1989年，所轄裝置有：150萬(wàn)噸/年VRDS裝置（事故裝置）、56萬(wàn)噸/年SSOT裝置、55萬(wàn)噸/年第三單塔污水汽提裝置、10萬(wàn)噸/年第四氣體脫硫裝置、第二火炬氣柜回收裝置，各裝置均位于煉油廠北區(qū)，總占地面積約3萬(wàn)平方米，現(xiàn)有職工106人。
3.事故裝置情況
發(fā)生事故的VRDS裝置，即渣油加氫裝置，于1992年5月建成投產(chǎn)，1999年10月進(jìn)行擴(kuò)能改造，目前處理能力為150萬(wàn)噸/年。
渣油加氫裝置主要對(duì)減壓渣油進(jìn)行脫硫、脫氮、脫金屬處理，并部分裂解，包括進(jìn)料系統(tǒng)、反應(yīng)系統(tǒng)、高壓反應(yīng)產(chǎn)物系統(tǒng)、循環(huán)氣系統(tǒng)、低壓反應(yīng)產(chǎn)物系統(tǒng)、分餾系統(tǒng)等，產(chǎn)品主要有石腦油、柴油和常壓渣油等。
其中反應(yīng)系統(tǒng)是將油氣混合進(jìn)料加熱至反應(yīng)器所需溫度，在催化劑的作用下對(duì)渣油進(jìn)行加氫處理，共有8臺(tái)反應(yīng)器：R-1505/1506、R-1310/1311、R-1320/1321、R-1330/1331。反應(yīng)器R-1330內(nèi)部設(shè)兩個(gè)催化劑床層，催化劑牌號(hào)為FZC-41BT和FZC-2MN-R，總計(jì)裝填量為70.8噸，其中FZC-41BT為69.8噸，F(xiàn)ZC-2MN-R為1噸,催化劑以多孔氧化鋁為載體，浸漬鎳、鈷等金屬。
在反應(yīng)器中，催化劑會(huì)逐漸失去活性并結(jié)焦，催化劑壽命約為477天。催化劑失去活性后，裝置需要停車卸除舊催化劑，裝填新催化劑，本次坍塌事故就是在反應(yīng)器R-1330卸劑過(guò)程中發(fā)生的。
江蘇天鵬石化科技股份有限公司承攬了煉油廠2022年8臺(tái)渣油加氫反應(yīng)器的卸劑施工項(xiàng)目。
4.事故設(shè)備情況
渣油加氫反應(yīng)器R-1330為固定床反應(yīng)器，規(guī)格：Φ3524×11768mm，頂部人孔尺寸：Φ762mm，內(nèi)設(shè)兩個(gè)床層，反應(yīng)器頂部和中間分設(shè)多孔塔板，塔板中間設(shè)長(zhǎng)方形通道板（長(zhǎng)約1米，寬50-60公分）。反應(yīng)器工作壓力15.88MPa，工作溫度405.4℃，設(shè)備材質(zhì)為SA336-F22 TP.309L+TP.347LO.L，投用時(shí)間為1992年5月。
（二）江蘇天鵬石化科技股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱天鵬公司）
1.天鵬公司
天鵬公司成立于1999年12月，住所位于江蘇省南京市江寧區(qū)天驕路100號(hào)02棟，注冊(cè)資本：5480萬(wàn)元，法定代表人：曹放，主要從事石油化工環(huán)保領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)服務(wù)，各類石油化工裝置在有氧和無(wú)氧狀態(tài)下催化劑撇頭、卸、裝的技術(shù)咨詢和服務(wù)，化工設(shè)備及儲(chǔ)罐清洗、檢修、維護(hù)的技術(shù)咨詢和服務(wù)等。
天鵬公司擁有南京市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，資質(zhì)類別及等級(jí)為：石油化工工程施工總承包叁級(jí)，擁有江蘇省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》。
2.漣水天子工程技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱天子公司）
天子公司是天鵬公司的全資子公司，成立于2015年12月，住所位于江蘇省漣水縣泰山路陽(yáng)光嘉園小區(qū)40幢13室，法定代表人：許之洪，主要從事化工企業(yè)場(chǎng)地清理、清洗服務(wù)等。
在天鵬公司承攬的煉油廠渣油加氫反應(yīng)器卸劑施工項(xiàng)目中，現(xiàn)場(chǎng)施工人員主要來(lái)自天子公司。
（三）渣油加氫反應(yīng)器卸劑施工項(xiàng)目進(jìn)展情況
2022年3月，中石化齊魯分公司與天鵬公司簽定《煉油廠2022年重油加氫VRDS裝置反應(yīng)器卸劑合同》和《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。
在煉油廠重油加氫車間工藝、設(shè)備、安全等人員共同參與下，天鵬公司編制了《中國(guó)石油化工股份有限公司齊魯分公司勝利煉油廠重油加氫車間VRDS裝置8臺(tái)反應(yīng)器卸催化劑項(xiàng)目施工方案》（以下簡(jiǎn)稱《施工方案》），重油加氫車間設(shè)備負(fù)責(zé)人、煉油廠相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人對(duì)《施工方案》進(jìn)行了審批簽字。
《施工方案》的附件1為《工作安全分析（JSA）記錄表》，其中的風(fēng)險(xiǎn)分析包含漏電、中毒、窒息、高墜等危害及相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制和應(yīng)急措施，但沒(méi)有涉及到卸劑作業(yè)中潛在的催化劑坍塌風(fēng)險(xiǎn)。重油加氫車間工藝、設(shè)備、安全相關(guān)負(fù)責(zé)人與天鵬公司相關(guān)負(fù)責(zé)人共同參與了該風(fēng)險(xiǎn)分析工作，并對(duì)施工人員進(jìn)行了安全交底。
2022年4月2日，反應(yīng)器開(kāi)始加入成膜劑，實(shí)施成膜操作。4月8日，反應(yīng)器開(kāi)始現(xiàn)場(chǎng)卸劑。
天鵬公司項(xiàng)目部共有113人，項(xiàng)目經(jīng)理為天鵬公司煉化四部經(jīng)理陳小春，現(xiàn)場(chǎng)管理人員5人，其余人員分為12個(gè)班組，每天24小時(shí)連續(xù)施工，分別負(fù)責(zé)8臺(tái)反應(yīng)器的卸劑工作。其中，張雪剛班組負(fù)責(zé)R1310、R1330的卸劑工作，班組成員有桑愛(ài)池、張雪剛、陳健、秦立軍、趙永祥、張飛6人。張雪剛班組只進(jìn)行夜班作業(yè)，作業(yè)時(shí)間從當(dāng)日19時(shí)至次日7時(shí)。
卸劑作業(yè)的工機(jī)具主要有：風(fēng)鎬、鐵鎬、抽吸機(jī)、壓縮機(jī)、橡膠管、呼吸面具、保險(xiǎn)繩、安全帶、防墜器、對(duì)講機(jī)等。施工人員從反應(yīng)器上部人孔進(jìn)入反應(yīng)器，自上而下，先用風(fēng)鎬將結(jié)焦的催化劑焦塊敲碎，再利用橡膠管和抽吸機(jī)將碎焦塊抽出反應(yīng)器。為保證反應(yīng)器內(nèi)作業(yè)人員的安全，現(xiàn)場(chǎng)配備視頻監(jiān)控系統(tǒng)，外面的監(jiān)護(hù)人員通過(guò)監(jiān)視器監(jiān)控反應(yīng)器內(nèi)的作業(yè)情況。
4月12日，張雪剛班組開(kāi)始進(jìn)行R-1310卸劑作業(yè)，4月14日早，R-1310卸劑作業(yè)完成。4月14日晚，張雪剛班組開(kāi)始進(jìn)行R-1330卸劑作業(yè)。
截至事故發(fā)生時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)已完成了3臺(tái)反應(yīng)器的卸劑操作。
（四）事故死亡人員情況
張飛，男，36歲，天鵬公司卸劑項(xiàng)目施工人員，江蘇省漣水縣朱碼鎮(zhèn)人，在事故中受傷，當(dāng)日經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援善后情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
4月15日，重油加氫車間為R-1330卸劑作業(yè)辦理了《進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證》，時(shí)限為4月15日15時(shí)10分至4月16日15時(shí)9分。之前辦理的《JHA（JSA）分析與安全交底/風(fēng)險(xiǎn)告知確認(rèn)書(shū)》時(shí)限為4月14日至4月16日，《高處作業(yè)證（三級(jí)）》的有效期為4月14日14時(shí)30分至4月17日14時(shí)。
4月15日19時(shí)，張雪剛班組進(jìn)入R-1330卸劑施工現(xiàn)場(chǎng)。當(dāng)晚重油加氫車間的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員是侯衛(wèi)軍、馬峰、王萬(wàn)東，天鵬公司的帶班負(fù)責(zé)人是仲慶剛，視頻監(jiān)控員是王鳳青。
4月15日19時(shí)40分左右，桑愛(ài)池首先進(jìn)入R-1330作業(yè)。此時(shí)，反應(yīng)器內(nèi)上層催化劑已經(jīng)清理完畢，中間塔板的通道板已經(jīng)拆除，下層催化劑一側(cè)挖出一個(gè)小洞，僅容一人蹲姿作業(yè)。4月15日23時(shí)，桑愛(ài)池結(jié)束卸劑作業(yè)。
4月16日1時(shí)至3時(shí)，張雪剛在R-1330反應(yīng)器內(nèi)進(jìn)行卸劑作業(yè)。張雪剛結(jié)束作業(yè)時(shí)，反應(yīng)器一側(cè)可以容一人勉強(qiáng)站立，另一側(cè)催化劑有一塊直徑約1米、厚約60公分的堅(jiān)硬焦塊難以破碎清除。
4月16日3時(shí)30分左右，張飛進(jìn)入R-1330反應(yīng)器作業(yè)。4時(shí)40分左右，因?yàn)榉磻?yīng)器內(nèi)的溫度還有些高，張飛通過(guò)通話器與負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)的陳健通話，要求取一些干冰。秦立軍和陳健在反應(yīng)器上部平臺(tái)拿到編織袋裝的干冰準(zhǔn)備輸送給張飛時(shí)，陳健用通話器呼叫張飛，張飛起初答應(yīng)一聲，陳健再次呼叫時(shí)，張飛不再回答。
事故調(diào)查組調(diào)取當(dāng)時(shí)的視頻監(jiān)控顯示，在張飛作業(yè)區(qū)域上方懸空的催化劑焦塊（直徑約1米，厚約60公分）于5時(shí)整坍塌，砸落在張飛身上。
（二）事故應(yīng)急救援及善后處理情況
陳健連續(xù)呼叫張飛沒(méi)有應(yīng)答，反應(yīng)器外的施工人員意識(shí)到發(fā)生事故。5時(shí)10分左右，張雪剛穿戴好呼吸器等裝備進(jìn)入反應(yīng)器查看，發(fā)現(xiàn)催化劑焦塊坍塌，壓在張飛的后背上，于是用對(duì)講機(jī)呼叫其他人員參與施救。4名施工人員輪流進(jìn)入反應(yīng)器，用鐵鎬將坍塌焦塊部分敲碎，把張飛從焦塊下拉了出來(lái)，5時(shí)40分左右將張飛救出反應(yīng)器。
5時(shí)20分，仲慶剛電話報(bào)告陳小春現(xiàn)場(chǎng)事故情況，5時(shí)30分左右，陳小春趕到現(xiàn)場(chǎng)參與事故救援指揮。5時(shí)56分，陳小春撥打了120急救電話后，駕駛皮卡車將張飛送出煉油廠外，在路上遇到趕來(lái)的救護(hù)車。張飛被送到北大醫(yī)療魯中醫(yī)院進(jìn)行搶救，8時(shí)20分，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
4月16日早，重油加氫車間值班長(zhǎng)王家軍發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)的情況后，于6時(shí)14分電話報(bào)告車間副主任劉峰奎，該事故信息隨即逐級(jí)上報(bào)至車間、煉油廠、中石化齊魯分公司主要領(lǐng)導(dǎo)，并報(bào)市應(yīng)急局。
事故發(fā)生后，天鵬公司與死者家屬商談善后處理事宜。死者遺體于4月22日在市殯儀館火化，事故善后處理工作基本結(jié)束。
三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)
（一）直接原因
經(jīng)估算，坍塌的催化劑焦塊重約500kg。卸劑施工人員在反應(yīng)器內(nèi)進(jìn)行卸劑作業(yè)時(shí)，將催化劑焦塊下方的松散催化劑逐漸掏空，焦塊失去支撐后失穩(wěn)坍塌，砸中施工人員背部，是事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1.天鵬公司安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)
天鵬公司編制《施工方案》流于形式，安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控措施不落實(shí)，對(duì)卸劑作業(yè)中潛在的坍塌風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行辨識(shí)分析、未采取針對(duì)性措施、未針對(duì)性進(jìn)行安全培訓(xùn)教育；現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)安全管理不到位，監(jiān)護(hù)監(jiān)控人員未認(rèn)真履行安全檢查和監(jiān)督職責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)反應(yīng)器內(nèi)作業(yè)人員違章作業(yè)和催化劑焦塊懸空的事故隱患。
2.煉油廠履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)不到位
煉油廠履行對(duì)承包單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)不到位。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理措施落實(shí)不力，對(duì)渣油加氫反應(yīng)器卸劑作業(yè)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)分析不深入、不到位，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到受限空間卸劑作業(yè)中存在的坍塌風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有采取針對(duì)性的安全措施和安全交底；現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)疏于管理，監(jiān)護(hù)人員未認(rèn)真履行安全檢查和監(jiān)督職責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)反應(yīng)器內(nèi)催化劑焦塊懸空的事故隱患。
3.中石化齊魯分公司對(duì)下屬單位監(jiān)督檢查不力
中石化齊魯分公司未有效發(fā)揮對(duì)下屬單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查作用。未能發(fā)現(xiàn)受限空間卸劑作業(yè)中的坍塌風(fēng)險(xiǎn)，也未發(fā)現(xiàn)并糾正天鵬公司視頻監(jiān)控人員監(jiān)控不認(rèn)真、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人未與作業(yè)人員按規(guī)定時(shí)間聯(lián)絡(luò)等問(wèn)題。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查，該事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）建議追究刑事責(zé)任人員
陳小春，天鵬公司煉油廠卸劑項(xiàng)目經(jīng)理，履行風(fēng)險(xiǎn)隱患排查、培訓(xùn)教育、監(jiān)督檢查等安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除受限空間卸劑作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。
（二）有關(guān)國(guó)家工作人員的處理建議
事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)國(guó)家工作人員在履職方面問(wèn)題線索和相關(guān)材料移交事故責(zé)任追究審查調(diào)查組。對(duì)有關(guān)人員的黨紀(jì)政務(wù)處分和有關(guān)單位的處理意見(jiàn)，由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)提出。
（三）建議給予行政處罰的單位和人員
建議由市應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)下列單位和人員進(jìn)行行政處罰：
1.天鵬公司，安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)施工管理混亂，安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控措施不落實(shí)，風(fēng)險(xiǎn)分析、安全培訓(xùn)教育、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定處以四十萬(wàn)元罰款。
2.曹放，天鵬公司主要負(fù)責(zé)人，履行組織開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理工作職責(zé)不到位，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，對(duì)受限空間作業(yè)督促檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除受限空間卸劑作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定處以個(gè)人2021年度年收入40%的罰款。
3.中石化齊魯分公司，對(duì)下屬單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力。其下屬單位煉油廠履行對(duì)承包單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)不到位，風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理措施落實(shí)不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定對(duì)中石化齊魯分公司處以三十萬(wàn)元罰款。
4.孫冠嵩，煉油廠原主要負(fù)責(zé)人，對(duì)本單位履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)督促檢查不到位，組織開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)隱患排查工作不深入、不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除受限空間卸劑作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定處以個(gè)人2021年度年收入40%的罰款。
五、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)“四不放過(guò)”原則，切實(shí)做好今后的安全生產(chǎn)工作，防止類似事故發(fā)生，提出如下整改措施和建議：
（一）各級(jí)政府、各有關(guān)部門(mén)要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，進(jìn)一步明確分級(jí)監(jiān)管和屬地監(jiān)管職責(zé)，壓實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。
（二）各行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)要嚴(yán)格依據(jù)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的相關(guān)要求，并根據(jù)自身生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，扎實(shí)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防體系，建立健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制，全面排查事故隱患，提高安全生產(chǎn)管理水平。雙重預(yù)防體系建設(shè)工作不僅要在日常生產(chǎn)活動(dòng)中扎實(shí)開(kāi)展，也要包含生產(chǎn)裝置檢維修、技改技措的實(shí)施、外來(lái)施工隊(duì)伍的管理等環(huán)節(jié)，要涵蓋企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的全部，全面深入分析風(fēng)險(xiǎn)隱患，采取有針對(duì)性的安全防范措施，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)和作業(yè)前的安全交底工作，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，切實(shí)消除事故隱患。
（三）各相關(guān)監(jiān)管部門(mén)要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，不斷提高安全生產(chǎn)監(jiān)管水平，督促各類企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，在加強(qiáng)日常安全生產(chǎn)管理的基礎(chǔ)上，切實(shí)加強(qiáng)生產(chǎn)裝置檢維修現(xiàn)場(chǎng)管理、外來(lái)施工隊(duì)伍管理、危險(xiǎn)作業(yè)管理，嚴(yán)防各類事故的發(fā)生。
