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2022年4月16日5時，位于淄博市臨淄區的中國石油化工股份有限公司齊魯分公司煉油廠發生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接經濟損失180萬元。

事故發生后，市政府成立了由市應急局、市公安局、市總工會等有關部門組成的事故調查組，并邀請市紀委監委和市人民檢察院派員參加，同時聘請相關專家組成專家組對事故進行了全面調查。

事故調查組通過現場勘驗、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故經過、事故原因、財產損失、人員傷亡等情況，認定了事故性質，提出了處理建議和防范措施。現將有關情況報告如下：

調查報告全文

一、基本情況

（一）中國石油化工股份有限公司齊魯分公司

1.煉油廠

中國石油化工股份有限公司齊魯分公司煉油廠（以下簡稱煉油廠）始建于1966年4月，為中國石油化工股份有限公司齊魯分公司（以下簡稱中石化齊魯分公司）下屬單位，主要負責人：孫冠嵩，主要從事加工勝利油田高硫高酸原油和進口原油,主要產品有汽油、柴油、石腦油、液化氣、瀝青、石油焦、丙烯、硫磺等30多種產品。煉油廠共有65套裝置，分為南、北兩個生產區域，原油綜合加工能力1300萬噸/年，全廠共有員工1700余人。

2.重油加氫車間

煉油廠重油加氫車間成立于1989年，所轄裝置有：150萬噸/年VRDS裝置（事故裝置）、56萬噸/年SSOT裝置、55萬噸/年第三單塔污水汽提裝置、10萬噸/年第四氣體脫硫裝置、第二火炬氣柜回收裝置，各裝置均位于煉油廠北區，總占地面積約3萬平方米，現有職工106人。

3.事故裝置情況

發生事故的VRDS裝置，即渣油加氫裝置，于1992年5月建成投產，1999年10月進行擴能改造，目前處理能力為150萬噸/年。

渣油加氫裝置主要對減壓渣油進行脫硫、脫氮、脫金屬處理，并部分裂解，包括進料系統、反應系統、高壓反應產物系統、循環氣系統、低壓反應產物系統、分餾系統等，產品主要有石腦油、柴油和常壓渣油等。

其中反應系統是將油氣混合進料加熱至反應器所需溫度，在催化劑的作用下對渣油進行加氫處理，共有8臺反應器：R-1505/1506、R-1310/1311、R-1320/1321、R-1330/1331。反應器R-1330內部設兩個催化劑床層，催化劑牌號為FZC-41BT和FZC-2MN-R，總計裝填量為70.8噸，其中FZC-41BT為69.8噸，FZC-2MN-R為1噸,催化劑以多孔氧化鋁為載體，浸漬鎳、鈷等金屬。

在反應器中，催化劑會逐漸失去活性并結焦，催化劑壽命約為477天。催化劑失去活性后，裝置需要停車卸除舊催化劑，裝填新催化劑，本次坍塌事故就是在反應器R-1330卸劑過程中發生的。

江蘇天鵬石化科技股份有限公司承攬了煉油廠2022年8臺渣油加氫反應器的卸劑施工項目。

4.事故設備情況

渣油加氫反應器R-1330為固定床反應器，規格：Φ3524×11768mm，頂部人孔尺寸：Φ762mm，內設兩個床層，反應器頂部和中間分設多孔塔板，塔板中間設長方形通道板（長約1米，寬50-60公分）。反應器工作壓力15.88MPa，工作溫度405.4℃，設備材質為SA336-F22 TP.309L+TP.347LO.L，投用時間為1992年5月。

（二）江蘇天鵬石化科技股份有限公司（以下簡稱天鵬公司）

1.天鵬公司

天鵬公司成立于1999年12月，住所位于江蘇省南京市江寧區天驕路100號02棟，注冊資本：5480萬元，法定代表人：曹放，主要從事石油化工環保領域內的技術開發、技術服務，各類石油化工裝置在有氧和無氧狀態下催化劑撇頭、卸、裝的技術咨詢和服務，化工設備及儲罐清洗、檢修、維護的技術咨詢和服務等。

天鵬公司擁有南京市城鄉建設委員會頒發的建筑業企業資質證書，資質類別及等級為：石油化工工程施工總承包叁級，擁有江蘇省住房城鄉建設廳頒發的《安全生產許可證》。

2.漣水天子工程技術服務有限公司（以下簡稱天子公司）

天子公司是天鵬公司的全資子公司，成立于2015年12月，住所位于江蘇省漣水縣泰山路陽光嘉園小區40幢13室，法定代表人：許之洪，主要從事化工企業場地清理、清洗服務等。

在天鵬公司承攬的煉油廠渣油加氫反應器卸劑施工項目中，現場施工人員主要來自天子公司。

（三）渣油加氫反應器卸劑施工項目進展情況

2022年3月，中石化齊魯分公司與天鵬公司簽定《煉油廠2022年重油加氫VRDS裝置反應器卸劑合同》和《安全生產管理協議》。

在煉油廠重油加氫車間工藝、設備、安全等人員共同參與下，天鵬公司編制了《中國石油化工股份有限公司齊魯分公司勝利煉油廠重油加氫車間VRDS裝置8臺反應器卸催化劑項目施工方案》（以下簡稱《施工方案》），重油加氫車間設備負責人、煉油廠相關職能科室負責人對《施工方案》進行了審批簽字。

《施工方案》的附件1為《工作安全分析（JSA）記錄表》，其中的風險分析包含漏電、中毒、窒息、高墜等危害及相應的風險控制和應急措施，但沒有涉及到卸劑作業中潛在的催化劑坍塌風險。重油加氫車間工藝、設備、安全相關負責人與天鵬公司相關負責人共同參與了該風險分析工作，并對施工人員進行了安全交底。

2022年4月2日，反應器開始加入成膜劑，實施成膜操作。4月8日，反應器開始現場卸劑。

天鵬公司項目部共有113人，項目經理為天鵬公司煉化四部經理陳小春，現場管理人員5人，其余人員分為12個班組，每天24小時連續施工，分別負責8臺反應器的卸劑工作。其中，張雪剛班組負責R1310、R1330的卸劑工作，班組成員有桑愛池、張雪剛、陳健、秦立軍、趙永祥、張飛6人。張雪剛班組只進行夜班作業，作業時間從當日19時至次日7時。

卸劑作業的工機具主要有：風鎬、鐵鎬、抽吸機、壓縮機、橡膠管、呼吸面具、保險繩、安全帶、防墜器、對講機等。施工人員從反應器上部人孔進入反應器，自上而下，先用風鎬將結焦的催化劑焦塊敲碎，再利用橡膠管和抽吸機將碎焦塊抽出反應器。為保證反應器內作業人員的安全，現場配備視頻監控系統，外面的監護人員通過監視器監控反應器內的作業情況。

4月12日，張雪剛班組開始進行R-1310卸劑作業，4月14日早，R-1310卸劑作業完成。4月14日晚，張雪剛班組開始進行R-1330卸劑作業。

截至事故發生時，現場已完成了3臺反應器的卸劑操作。

（四）事故死亡人員情況

張飛，男，36歲，天鵬公司卸劑項目施工人員，江蘇省漣水縣朱碼鎮人，在事故中受傷，當日經醫院搶救無效死亡。

二、事故發生經過及救援善后情況

（一）事故發生經過

4月15日，重油加氫車間為R-1330卸劑作業辦理了《進入受限空間作業許可證》，時限為4月15日15時10分至4月16日15時9分。之前辦理的《JHA（JSA）分析與安全交底/風險告知確認書》時限為4月14日至4月16日，《高處作業證（三級）》的有效期為4月14日14時30分至4月17日14時。

4月15日19時，張雪剛班組進入R-1330卸劑施工現場。當晚重油加氫車間的現場監護人員是侯衛軍、馬峰、王萬東，天鵬公司的帶班負責人是仲慶剛，視頻監控員是王鳳青。

4月15日19時40分左右，桑愛池首先進入R-1330作業。此時，反應器內上層催化劑已經清理完畢，中間塔板的通道板已經拆除，下層催化劑一側挖出一個小洞，僅容一人蹲姿作業。4月15日23時，桑愛池結束卸劑作業。

4月16日1時至3時，張雪剛在R-1330反應器內進行卸劑作業。張雪剛結束作業時，反應器一側可以容一人勉強站立，另一側催化劑有一塊直徑約1米、厚約60公分的堅硬焦塊難以破碎清除。

4月16日3時30分左右，張飛進入R-1330反應器作業。4時40分左右，因為反應器內的溫度還有些高，張飛通過通話器與負責監護的陳健通話，要求取一些干冰。秦立軍和陳健在反應器上部平臺拿到編織袋裝的干冰準備輸送給張飛時，陳健用通話器呼叫張飛，張飛起初答應一聲，陳健再次呼叫時，張飛不再回答。

事故調查組調取當時的視頻監控顯示，在張飛作業區域上方懸空的催化劑焦塊（直徑約1米，厚約60公分）于5時整坍塌，砸落在張飛身上。

（二）事故應急救援及善后處理情況

陳健連續呼叫張飛沒有應答，反應器外的施工人員意識到發生事故。5時10分左右，張雪剛穿戴好呼吸器等裝備進入反應器查看，發現催化劑焦塊坍塌，壓在張飛的后背上，于是用對講機呼叫其他人員參與施救。4名施工人員輪流進入反應器，用鐵鎬將坍塌焦塊部分敲碎，把張飛從焦塊下拉了出來，5時40分左右將張飛救出反應器。

5時20分，仲慶剛電話報告陳小春現場事故情況，5時30分左右，陳小春趕到現場參與事故救援指揮。5時56分，陳小春撥打了120急救電話后，駕駛皮卡車將張飛送出煉油廠外，在路上遇到趕來的救護車。張飛被送到北大醫療魯中醫院進行搶救，8時20分，經搶救無效死亡。

4月16日早，重油加氫車間值班長王家軍發現現場的情況后，于6時14分電話報告車間副主任劉峰奎，該事故信息隨即逐級上報至車間、煉油廠、中石化齊魯分公司主要領導，并報市應急局。

事故發生后，天鵬公司與死者家屬商談善后處理事宜。死者遺體于4月22日在市殯儀館火化，事故善后處理工作基本結束。

三、事故發生的原因和性質

（一）直接原因

經估算，坍塌的催化劑焦塊重約500kg。卸劑施工人員在反應器內進行卸劑作業時，將催化劑焦塊下方的松散催化劑逐漸掏空，焦塊失去支撐后失穩坍塌，砸中施工人員背部，是事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.天鵬公司安全生產責任不落實

天鵬公司編制《施工方案》流于形式，安全風險分級管控措施不落實，對卸劑作業中潛在的坍塌風險未進行辨識分析、未采取針對性措施、未針對性進行安全培訓教育；現場施工作業安全管理不到位，監護監控人員未認真履行安全檢查和監督職責，未能及時發現反應器內作業人員違章作業和催化劑焦塊懸空的事故隱患。

2.煉油廠履行統一協調管理職責不到位

煉油廠履行對承包單位統一協調管理職責不到位。風險分級管控和隱患排查治理措施落實不力，對渣油加氫反應器卸劑作業環節的安全風險分析不深入、不到位，沒有認識到受限空間卸劑作業中存在的坍塌風險，沒有采取針對性的安全措施和安全交底；現場施工作業疏于管理，監護人員未認真履行安全檢查和監督職責，未能及時發現反應器內催化劑焦塊懸空的事故隱患。

3.中石化齊魯分公司對下屬單位監督檢查不力

中石化齊魯分公司未有效發揮對下屬單位安全生產監督檢查作用。未能發現受限空間卸劑作業中的坍塌風險，也未發現并糾正天鵬公司視頻監控人員監控不認真、現場監護人未與作業人員按規定時間聯絡等問題。

（三）事故性質

經調查，該事故為一起一般生產安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

（一）建議追究刑事責任人員

陳小春，天鵬公司煉油廠卸劑項目經理，履行風險隱患排查、培訓教育、監督檢查等安全生產管理職責不到位，未督促作業人員嚴格執行操作規程，未及時發現并消除受限空間卸劑作業存在的生產安全事故隱患，對事故的發生負有主要責任，涉嫌構成重大責任事故罪，建議移交司法機關依法調查處理。

（二）有關國家工作人員的處理建議

事故調查過程中發現的有關國家工作人員在履職方面問題線索和相關材料移交事故責任追究審查調查組。對有關人員的黨紀政務處分和有關單位的處理意見，由紀檢監察機關提出。

（三）建議給予行政處罰的單位和人員

建議由市應急局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，對下列單位和人員進行行政處罰：

1.天鵬公司，安全生產責任不落實，現場施工管理混亂，安全生產風險分級管控措施不落實，風險分析、安全培訓教育、現場監督檢查不到位，對事故的發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條之規定處以四十萬元罰款。

2.曹放，天鵬公司主要負責人，履行組織開展安全風險隱患排查治理工作職責不到位，風險辨識不全面，對受限空間作業督促檢查不到位，未及時發現并消除受限空間卸劑作業存在的生產安全事故隱患，對事故的發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條之規定處以個人2021年度年收入40%的罰款。

3.中石化齊魯分公司，對下屬單位安全生產監督檢查不力。其下屬單位煉油廠履行對承包單位統一協調管理職責不到位，風險分級管控和隱患排查治理措施落實不力，對事故的發生負有重要責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條之規定對中石化齊魯分公司處以三十萬元罰款。

4.孫冠嵩，煉油廠原主要負責人，對本單位履行統一協調管理職責督促檢查不到位，組織開展風險隱患排查工作不深入、不細致，未能及時發現并消除受限空間卸劑作業存在的生產安全事故隱患，對事故的發生負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條之規定處以個人2021年度年收入40%的罰款。

五、事故防范和整改措施

為吸取事故教訓，落實“四不放過”原則，切實做好今后的安全生產工作，防止類似事故發生，提出如下整改措施和建議：

（一）各級政府、各有關部門要深刻吸取事故教訓，強化紅線意識和底線思維，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，進一步明確分級監管和屬地監管職責，壓實屬地監管責任。

（二）各行業領域企業要嚴格依據法律法規、標準規范的相關要求，并根據自身生產經營特點，扎實構建風險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系，建立健全風險防范化解機制，全面排查事故隱患，提高安全生產管理水平。雙重預防體系建設工作不僅要在日常生產活動中扎實開展，也要包含生產裝置檢維修、技改技措的實施、外來施工隊伍的管理等環節，要涵蓋企業生產經營活動的全部，全面深入分析風險隱患，采取有針對性的安全防范措施，加強安全教育培訓和作業前的安全交底工作，強化現場監護，切實消除事故隱患。

（三）各相關監管部門要認真履行安全生產監管職責，不斷提高安全生產監管水平，督促各類企業嚴格落實各項安全生產管理制度，在加強日常安全生產管理的基礎上，切實加強生產裝置檢維修現場管理、外來施工隊伍管理、危險作業管理，嚴防各類事故的發生。