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日前，茂名市人民政府網站公布：廣東中準新材料科技有限公司“7·22”爆炸火災事故調查報告：

2021年7月22日10時26分許，茂名高新工業園西南片區廣東中準新材料科技有限公司（以下簡稱“中準公司”）甲類A車間R1202反應釜發生爆炸火災事故，未造成人員傷亡，但導致事發反應釜解體，爆車間及車間內反應設備、管道和建筑物框架嚴重損毀，直接經濟損失1174074.58元。

事故發生后，各級領導高度重視，市委常委、宣傳部部長、高新區黨工委書記李多民，市委常委、市政府常務副市長楊安隊，以及茂名市、高新區相關部門領導第一時間趕赴現場組織協調應急處置工作。

根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定，茂名市人民政府依法成立了茂名高新區廣東中準“7·22”燃爆事故調查組（以下簡稱“調查組”），由市政府副秘書長李恒和任組長，高新區管委會、市紀委監委、市總工會、市應急管理局、市市場監管局、市公安局、市消防救援支隊等單位人員組成。同時，調查組聘請市有關技術專家參與調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展事故調查工作，通過現場勘驗、調查取證、綜合分析等，查清了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位、人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發生單位基本情況

廣東中準新材料科技有限公司（以下簡稱“中準公司”）成立于2009年3月20日，位于茂名高新區西南片區河南一區B-2，法定代表人是林有成，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），營業期限為長期，注冊資本1000萬元，其經營范圍：批發、零售：十二烷，己烷、己烯、丙醛、三正丁胺、N,N-二甲基甲酰胺、煤炭；生產、銷售：化學品添加劑、催化劑、引發劑、水處理劑、溶劑油、蠟油、燃料油、烷烴、聚丙烯、聚乙烯、氧化鈦、氧氯化鈦、氫氧化鈦；防腐保溫材料；租賃服務；貨物及技術進出口。（依法須經批準的項目，經有關部門批準后方可開展經營活動）。

（二）事故項目相關情況

該事故項目年產3000噸引發劑及8000噸助劑，位于茂名高新區西南片區河南一區B-02，占地面積33368.25㎡，項目主要建筑物有綜合樓、甲類車間、甲類倉庫、丙類倉庫、公用工程房、消防水池、污水池、事故應急池等。建筑按功能進行了分區，主要為辦公區、生產區、輔助區。其中辦公區位于西南部，靠近廠區大門（南門），布置了綜合樓；生產區主要位于中部及東北角，布置了甲類車間、甲類倉庫、丙類倉庫；輔助區設置在中西部及東北角，中西部設置了變配電房、發電房，東北角設置了工具房、制冷間、消防泵房（已停用）、消防水池、污水池、事故應急池。

（三）甲類A車間基本情況

甲類A車間占地面積1134㎡，地上1層，建筑高度11m，屬單層廠房，混凝土排架柱鋼屋蓋結構，建筑物耐火等級二級，火險危險性為甲類，使用性質為外操員工室、配料間、甲類車間等。配電室、外操員工室、配料間與甲類車間之間建有實體防爆墻分隔。該車間安裝有12個反應釜、4個洗滌釜，3個包裝調配釜，1個接收釜，1個蒸餾釜，共21個釜。

在搪瓷反應釜R1201、R1202、R1203、R1204上方共有8個叔丁醇高位槽。

（四）R1202反應釜的情況

R1202反應釜為搪瓷反應釜，規格為2000L，總高2332mm，殼體內徑1300mm，容積2.60m3，凈重1928kg，釜體的設計壓力為0.4Mpa、設計溫度為-19～200℃，夾套設計壓力為0.6Mpa、設計溫度為-19～200℃，制造時間為2016年12月，適用工藝條件：硫酸濃度為15%，氫氧化鈉濃度為12%，溫度為-20～100℃。正常生產過程釜內壓力≤0.02MPa，屬于常壓操作，夾套內介質為冷凍水。查2020年5月廣東特種設備研究院茂名檢測院R1202搪瓷反應釜搪玻璃層檢驗報告(報告編號:BRD-K020000043)，檢驗結論為:R1202搪瓷反應釜搪玻璃層符合要求。2020年6月，中準公司吸取2019年9月10日因搪瓷攪拌軸搪瓷脫落，裸露的碳鋼材料與硫酸反應生成鐵離子，使雙氧水迅速分解造成爆炸的“9.10”事故教訓，進行316L不銹鋼材質在反應物料中穩定性測試后，將搪瓷攪拌軸更換為316L不銹鋼材質外襯耐酸耐堿耐高溫的聚四氟乙烯攪拌軸。7月22日，企業使用R1202反應釜試生產DTBP，開始生產前對該反應釜進行認真的檢查并簽名確認。

（五）事故項目行政許可情況

2019年9月10日，中準公司在試生產過程中發生爆炸事故后，茂名市應急管理局于2019年9月11日下發《關于重新申請危險化學品建設項目試生產（使用）方案備案的通知》撤銷中準公司試生產備案（茂危化項目備字〔2018〕11號）。2019年9月10日至2020年12月22日一直處于停產整頓狀態。

2020年12月3日，茂名市應急管理局審查通過中準公司《安全設施設計專篇》（茂危化項目安設審字〔2020〕22號）。

2020年12月22日，茂名市應急管理局對該項目試生產再次進行備案（（茂）危化項目備字〔2020〕12號），試生產（使用）期限為2020年12月22日至2021年1月21日。

茂名市應急管理局于2020年12月28日組織專家對中準公司進行檢查，發現中準公司存在多項隱患問題，于2020年12月31日撤銷中準公司試生產備案。2021年3月4日，中準公司整改后取得茂名市應急管理局出具的危險化學品建設項目試生產（使用）方案備案告知書（（茂）危化項目備字〔2021〕1號），試生產期限為2021年3月4日至2021年5月30日。

2021年5月10日，中準公司申請延期試生產，并于5月20日取得茂名市應急管理局出具的《關于同意廣東中準新材料科技有限公司年產3000噸引發劑及8000噸助劑項目試生產延期申請的函》，試生產延期時間為2021年5月31日至2021年11月30日。

截至事故發生時，中準公司未取得應急管理部門核發的危險化學品安全生產許可證。

（六）事故項目有關生產工藝

1. 生產經營單位經審查的二烷基過氧化物生產工藝。

經茂名市應急管理局審查通過的《廣東中準新材料科技有限公司年產3000噸引發劑及8000噸助劑項目安全設施設計專篇》明確的二烷基過氧化物生產工藝：通過稱重計量模塊在高位槽內抽入定量的過氧化氫、在反應釜內抽入醇（叔丁醇）；然后開啟DCS自動順控，打開攪拌、反應釜夾套的冷卻水進、出閥，通入冷卻水，控溫在15-35℃，加料速度在15-45Kg/分；加入酸，加完酸后，控溫在15-35℃，加料速度在15-30Kg/分；把高位槽中的過氧化氫加入反應釜，加完過氧化氫后關閉冷卻水的進、出閥，讓反應熱升溫反應，控溫在40-60℃反應1-6小時（反應溫度高反應時間短，反應溫度低反應時間長），如反應一小時后，溫度達不到45℃，需要加入50℃-65℃的熱水加熱。取樣分析合格后結束反應。得到粗品，粗品分離得到部分的烷基過氧化氫和二烷基過氧化物。(注:二叔丁基過氧化氫（DTBP）是二烷基過氧化物的一種)。

以上生產工藝已于2021年3月4日報茂名市應急管理局試生產備案。

2. 事發當天生產經營單位實際采用的生產工藝。

經調查，2021年7月21日中準公司制定的DTBP生產方案為：生產預期目標為生產98.5%-99.5%的DTBP（收率90.7%），計劃用R1202生產一釜，配方：叔丁醇600Kg；80%硫酸：396Kg;雙氧水：280Kg。生產工藝控制與生產TBHP相同。先在反應釜內加入雙氧水，再控溫在35℃以下加入硫酸，加完硫酸后從高位槽中控溫在40℃以下加入叔丁醇，加完叔丁醇后控溫在36-40℃反應6小時，從反應3小時后，每一小時取一次樣分析，如取出的樣品洗滌后含量達到98.5%以上，降溫結束反應。

2021年7月22日中準公司DTBP生產單記錄（對照中控室DCS數據）為：先在反應釜內加入50%雙氧水(計劃用量280 Kg，實際加入279.85 Kg)，然后于9時15分許加入80%硫酸(計劃用量396Kg, 實際加入395.6Kg)，再于9時56分許加入99%叔丁醇(計劃用量600Kg, 抽入高位槽99%叔丁醇的重量為601.71 Kg，10時26分事發時有192 Kg加入反應釜內)。

綜上，事發當天,中準公司實際采用的生產工藝為：先在反應釜加入過氧化氫（雙氧水），再加酸（硫酸），再加入醇（叔丁醇），最后在反應釜內反應生成DTBP〔二叔丁基過氧化氫）。

由此可見，事發當天，中準公司實際采用的生產工藝路線已發生重大變化。

依據《危險化學品建設項目安全監督管理法》（原國家安全監管總局令 第45號）第十四條“已經通過安全條件審查的建設項目有下列情形之一的，建設單位應當重新進行安全評價，并申請審查:(三)主要技術、工藝路線、產品方案或者裝置規模發生重大變化的”之規定，中準公司應當在其生產工藝路線已發生重大變化前重新進行安全評價并申請審查，但直至事故發生時，中準公司未曾依法重新進行安全評價并申請審查。

（七）事故有關人員的基本情況

1.林某成，男，58歲，2009年到中準公司任職，是該公司的法定代表人/實際控制人，未持有安全生產知識和管理能力考核合格證。

2.林某官，男，46歲，2009年到中準公司任職，2020年11月28日開始任中準公司廠長兼總工程師，全面負責安全生產管理和技術領導工作，以及公司的技術、后勤管理、化驗室管理、銷售、采購等，持有危險化學品生產的安全生產知識和管理能力考核合格證（崗位類型為安全管理人員，初領日期為2020年6月29日，有效期限為2020年6月29日至2023年6月28日），未持有特種作業操作證。

3.朱某，女，47歲，2020年11月28日開始任中準公司總經理，持有危險化學品生產的安全生產知識和管理能力考核合格證（崗位類型為主要負責人，初領日期為2020年6月29日，有效期限為2020年6月29日至2023年6月28日），和特種作業操作證（操作項目是過氧化工藝作業，初領日期2020年1月9日，有效期限為2020年1月9日至2026年1月8日）。

4.鄭某，男，47歲，2020年11月28日被任命為中準公司安環部部長，負責公司安全、環保、職業健康管理工作，持有危險化學品生產的安全生產知識和管理能力考核合格證（崗位類型為安全生產管理人員，初領日期為2021年1月27日，有效期限為2021年1月27日至2024年1月26日），和注冊安全工程師執業資格證書（簽發日期：2006年12月26日，管理號是06334443305440363）。

5.葉某淋，男，22歲，事發當天為甲類A車間外操工，2020年11月28日開始甲類車間生產班長兼操作工(屬于過氧化反應崗位)，負責車間班組安全生產管理，抽料、巡查、落料等。持有特種作業操作證（操作項目是過氧化工藝作業，初領日期2020年12月22日，有效期限為2020年12月22日至2026年12月21日），和特種設備安全管理和作業人員證（有效期自2020年1月至2024年9月）。

6.鄒某健，男，25歲，事發當天為甲類A車間中控室操作員，2018年5月到中準公司工作，是甲類A車間的中控操作工(屬于過氧化反應崗位)，持有特種作業操作證（操作項目是過氧化工藝作業，初領日期2020年1月9日，有效期限為2020年1月9日至2026年1月8日），和危險化學品生產的安全生產知識和管理能力考核合格證（崗位類型為安全生產管理人員，初領日期為2020年6月29日，有效期限為2020年6月29日至2023年6月28日）。

7.鐘某志，男，25歲，事發當天為甲類A車間中控室操作員，2019年6月到中準公司工作，2021年開始擔任甲類A車間的中控操作工(屬于過氧化反應崗位)，持有特種作業操作證（操作項目是過氧化工藝作業，初領日期2020年1月9日，有效期限為2020年1月9日至2026年1月8日），和危險化學品生產的安全生產知識和管理能力考核合格證（崗位類型為安全生產管理人員，初領日期為2020年6月29日，有效期限為2020年6月29日至2023年6月28日）。

8.陳某安，事發當天在甲類A車間檢查確認設備，2020年11月28日開始擔任車間設備班長，負責生產車間設備設施管理工作，持有特種作業操作證（操作項目是化工自動化控制儀表工作，初領日期2020年12月22日，有效期限為2020年12月22日至2026年12月21日）。

9.戴某桓，事發當天為甲類A車間外操工，2020年7月入職中準公司，一直是外操工，持有特種作業操作證（操作項目是過氧化工藝作業，初領日期2021年5月21日，有效期限為2021年5月21日至2027年5月20日）。

10.陳某寶，男，23歲，事發當天為甲類A車間外操工，2021年4月入職中準公司，是甲類車間操作工（外操），未持有特種作業操作證就上崗作業。

11.許某文，男，26歲，事發當天為甲類A車間外操工，2021年3月到中準公司工作，是甲類車間操作工（外操），未按照規定經專門的安全作業培訓并取得相應資格就上崗作業。

（八）相關部門履職情況

1.高新區應急管理局

2020年5月28日，高新區應急管理局對停產狀態的中準公司進行專項檢查督導，并下發責令限期整改指令書。

2020年7月17日，高新區應急管理局到中準公司檢查企業安全落實情況（茂名市應急管理局派員參加）。

2020年10月10日，高新區應急管理局到中準公司檢查企業安全落實情況。

2021年2月2日，高新區應急管理局組織專家對省專家組檢查就中準公司檢查發現的問題進行現場核查。

2021年4月25日，高新區應急管理局對中準公司下發責令限期整改指令書，要求中準公司對國務院安委辦專家組檢查發現的問題進行整改。

2021年6月25日，高新區應急管理局組織專家到中準公司對檢查發現的隱患問題對國務院安委辦專家組檢查發現的問題復查（茂名市應急管理局派員參加）。

2021年7月2日，高新區管委會會同茂名市應急管理局組織專家對國務院安委辦專家指導服務組反饋的9項安全生產重大事故隱患和突出問題以及省紀委監委檢查發現的1項隱患問題進行現場核查，經專家核查上述10項隱患問題已整改完畢。

2021年7月13日，高新區應急管局組織專家到中準公司進行安全生產檢查工作，督促企業做好安全生產工作，提高安全管理水平。

綜上，高新區應急管理局已經依法履行了監管執法職責。

2. 茂名市應急管理局

2020年3月30日，茂名市應急管理局對中準公司危險化學品經營許可情況檢查。

2020年11月18日，茂名市應急管理局對中準公司進行安全生產檢查。

2020年12月28日，茂名市應急管理局組織市專家組到中準公司進行安全專項整治，風險評估發現中準公司安全生產風險等級為橙色（高新區應急管理局參加檢查并下達整改指令），并于12月31日撤銷其試生產備案。

2021年1月14日，茂名市應急管理局組織省專家組對中準公司進行指導檢查（高新區應急管理局參加檢查）。

2021年1月20日，茂名市應急管理局向高新區應急管理局、中準公司下發《關于對省專家組檢查指導廣東中準新材料科技有限公司發現隱患問題整改工作督辦的通知》（茂應急函〔2021〕9號）。

2021年2月25日，茂名市應急管理局組織專家對中準安全隱患整改情況進行復查，專家組認為中準公司具備試生產安全條件并出具意見（高新區應急管理局參加檢查）。

2021年3月10日，茂名市應急管理局向高新區應急管理局、中準公司下達了《關于對廣東中準新材料科技有限公司省、市專家指導發現隱患問題未完成整改事項有關隱患問題整改等工作跟蹤督辦及試生產安全要求的督辦函》（茂應急函〔2021〕35號）進行跟蹤督辦，對存在問題及試生產安全要求進行跟蹤督辦。

2021年4月20日，國務院安委辦專家指導服務組對中準公司進行為期一天的指導服務（茂名市應急管理局、高新區應急管局參加了指導服務工作）。

2021年5月8日，茂名市應急管理局根據國務院安委辦專家指導服務組反饋的9項安全生產重大事故隱患和突出問題，向高新區應急管理局、中準公司下發《安全生產重大事故隱患和突出問題督辦通知書》（茂應急函〔2021〕60號）。

2021年6月22日，省紀委監委暗訪組到中準公司對國務院安委辦專家指導服務組指出的9項重大事故隱患和突出問題整改情況進行檢查，發現已完成整改8項，還有1項未整改完成，并發現1項倉庫未采取溜車措施的隱患問題（茂名市應急管理局、高新區應急管局參加檢查）。

綜上，茂名市應急管理局已經依法履行了監管執法職責。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故發生前情況

經調查，根據中準公司在試生產期間2021年3月13日至7月16日的生產記錄，用R1201、R1202、R1203、R1204反應釜生產叔丁基過氧化氫(TBHP)共69批，四個反應釜的生產工藝、配方及投料量完全相同，生產叔丁基過氧化氫(TBHP)產量差別不大，生產保持相對穩定，未生產過二叔丁基過氧化氫(DTBP)。2021年7月21日，林某官編制二叔丁基過氧化氫(DTBP)生產方案，林某成、朱某、林某官、鄭某等4人召開會議，研究二叔丁基過氧化氫(DTBP)生產方案，并形成會議紀要；同日，林某官在會議紀要的編制處簽名，鄭寧在會議紀要的審核處簽名，朱某在會議紀要的審批處簽名，并定于7月22日進行生產。

（二）事故發生經過

2021年7月22日，企業員工8時上班，召開早會。

甲類車間操作工許某文8時23分21秒打開R1202反應釜人孔塑料蓋對反應釜進行檢查，未發現釜內壁有裂紋，未發現攪拌軸異常，反應釜壁有結冰(屬正常現象)，檢查完畢后許某文填寫檢查記錄表，設備班長陳某安確認，外操班長葉某淋復核無誤后交給企業總經理朱環。

8時25分32秒許某文用企業自制的純凈水沖洗R1202反應釜內壁及攪拌軸(使用塑料軟管)，將釜壁的結冰用水融化清除。

8時40分09秒許經甲類車間生產班長兼外操工葉某淋確認清潔完畢后，8時40分33秒許蓋上人孔蓋。8時47分39秒許某文離開車間。

8時40分許，甲類車間生產班長兼外操工葉某淋到車間三層平臺進行抽料前高位槽檢查工作。

8時42分21秒至8時44分51秒，外操工戴某桓、陳某寶將287.91Kg濃度為50%的雙氧水抽入R1202反應釜中，隨后將比生產單(280Kg)多抽的雙氧水通過釜底放料閥排出重新倒入雙氧水桶, DCS系統數據顯示:R1202反應釜中實際加入的50%的雙氧水為279.85 Kg(比生產單少加了0.15 Kg)。

8時49分至8時54分48秒，將濃度為99%的叔丁醇601.71 Kg(比生產單多加了1.71Kg)抽到位于R1202反應釜上方的高位槽(WT-V1202A)，甲類車間生產班長兼外操工葉某淋在車間現場監督抽料作業。加完料后所有外操工離開了甲類車間。

9時15分許，操作工鐘某志在中控室調節開啟加硫酸閥，按照生產單從硫酸管道將395.6Kg(比生產單少加了0.4 Kg)濃度為80%的硫酸加入R1202反應釜中(15.6℃)，9時56分加完硫酸（15.7℃）。

10時01分34秒許，鐘金志打開DCS系統叔丁醇氣動調節閥，從高位槽往R1202反應釜(15.7℃)中加叔丁醇，調節閥開度為44.2%。10時06分至09分為0%(全關)。10時10分至10時17分為44%。10時15分許鐘金志上衛生間離開中控室，交給當天企業當班領導(廠長兼總工程師)林某官來操作DCS系統，DCS系統繼續往R1202反應釜（20.6℃）中加叔丁醇，林某官在DCS系統手動往R1202反應釜夾套加冷卻水(目的是要降低反應釜內物料溫度)。10時18分至到爆炸前,將叔丁醇調節閥開度加大到54%，加快了叔丁醇投料速度。

DCS系統數據顯示，10時26分54秒許，R1202反應釜內物料溫度瞬間(1秒鐘內)從35.9℃升至100℃以上(釜內熱電偶測量上限值為100℃)。

車間現場視頻監控畫面(視頻監控時間比DCS系統時間慢46秒)顯示,10時26分開始有氣狀物料從R1202反應釜人孔蓋噴出，10時26分05秒噴出的高壓氣體掀開人孔蓋。從反應釜直徑600毫米的人孔高速噴出柱狀白色霧狀物料，在10時26分13秒許R1202反應釜外發生燃爆，隨即R1202反應釜爆炸解體，10時26分15秒許現場形成一片火海，相繼引爆儲存叔丁醇的2個高位槽(各槽余200Kg叔丁醇)、當天需要包裝的2400KgDTBP、中間產品等，一共發生多次爆炸，整個車間全部過火。

林某官從對講機里聽到車間著火后，馬上從2樓中控室跑到1樓叫同事撤離、清點人數，然后叫中控室的人打開噴淋，再到現場開消防水。總經理朱某立即用對講機呼叫所有工人馬上往公司南門撤離，組織人員在事故現場打開噴淋設施，用消防水和滅火器進行滅火。

（三）應急救援情況

2021年7月22日1O時26分許,廣東中準新材料科技有限公司甲類車間 A 內的生產裝置1202反應釜在生產二叔丁基過氧化氫(DTBP)過程中發生爆炸火災事故。10時29分40秒，市消防救援支隊119指揮中心接到群眾報警后，立即一次性調集出動支隊全勤指揮部及高新石化園區站、特勤站、水東站、袂花站、高地站、茂石化企業專職隊6個消防隊（站）共23輛消防車，88名指戰員火速趕赴現場進行處置。

茂名市、高新區立即啟動應急預案，成立現場應急救援指揮部，市委常委、宣傳部部長、高新區黨工委書記李多民，市委常委、市政府常務副市長楊安隊，市政府副秘書長李恒和，市應急管理局局長倪壁盛，高新區黨工委副書記、區管委會主任李確等領導第一時間趕赴現場組織協調處置事故。市生態環境局、市市場監管局及高新區相關部門負責同志先后趕赴現場參與應急救援工作。

11時10分許，現場明火被全部撲滅。

（四）應急處置評估

茂名市、高新區兩級黨委、政府及時啟動應急響應，迅速組織應急管理、消防救援、生態環境、衛生健康、公安交警等部門開展事故應急處置工作，現場救援處置措施得當，信息發布及時，善后工作有序，在事故現場應急處置過程中沒有發生次生事故，應急處置評估等級為良好。

三、事故傷亡情況及直接經濟損失

1. 事故未造成人員傷亡。

2.事故造成甲類A車間發生多次爆炸，爆炸沖擊波造成車間窗戶玻璃及屋頂損毀嚴重，車間內設備、管道、設施嚴重損毀。經評估認定，事故造成直接經濟損失1174074.58元。

四、事故原因和性質

（一）直接原因

中準公司首次試生產二叔丁基過氧化氫(DTBP)時，冒險采用未經審查同意的工藝流程，擅自改變投料順序，降低反應溫度，嚴重超量使用催化劑（硫酸）進行試生產，造成反應失控，物料從反應釜人孔高速噴出，形成的霧狀易燃氣體在空氣中達到爆炸極限，遇到霧狀物料相互高速磨擦撞擊產生靜電放電的電火花，引起燃燒爆炸，隨即反應釜爆炸解體、生產車間發生多次燃爆，造成車間建筑物及車間內設備、管道、設施嚴重損毀。

原因分析：

1. 中準公司擅自改變投料順序，從而改變了工藝。經調查，中準公司在《廣東中準新材料科技有限公司年產3000噸引發劑及8000噸助劑項目安全設施設計專篇》(以下簡稱《設計專篇》)（2020年11月12日）、《廣東中準新材料科技有限公司年產3000噸引發劑及8000噸助劑項目安全設施竣工驗收安全評價報告（送審稿）》(2021.7.9)(以下簡稱《安評報告》)和《廣東中準新材料科技有限公司引發劑操作規程》（2021.5.30）(以下簡稱《操作規程》)等文件中，均明確生產二叔丁基過氧化氫（DTBP）時投料順序為:先在反應釜中加入叔丁醇,然后加入硫酸，最后加入過氧化氫生成二叔丁基過氧化氫（DTBP）。但事故發生當天，中準公司DTBP實際生產投料順序(與生產TBHP的投料順序相同)為:先在反應釜中加入過氧化氫，然后加入硫酸，最后加入叔丁醇。

對于上述投料順序的改變，未按照《危險化學品建設項目安全監督管理辦法》（原國家安全監管總局令 第45號）第十四條“已經通過安全條件審查的建設項目有下列情形之一的，建設單位應當重新進行安全評價，并申請審查:(三)主要技術、工藝路線、產品方案或者裝置規模發生重大變化的”有關規定，報經安全生產監督管理部門（應急管理部門）審查批準。

2. 中準公司投放的催化劑（硫酸）嚴重超量。經調查，中準公司于2021年3月中旬開始試生產叔丁基過氧化氫（TBHP）至7月21日，均采用硫酸做催化劑的生產工藝，配方中催化劑硫酸與過氧化氫摩爾比為0.169。事故發生當天，中準公司在生產二叔丁基過氧化氫（DTBP）時，按照生產叔丁基過氧化氫（TBHP）的投料順序，硫酸做催化劑，配方中硫酸與過氧化氫摩爾比為0.785，嚴重超量，催化劑催化作用劇增，造成反應失控。

3.中準公司對反應溫度的設置不符合規定。經調查，按照中準公司《設計專篇》、《安評報告》、《操作規程》等文件的規定: 叔丁醇的投料溫度為 15～35℃，生產二叔丁基過氧化氫（DTBP）的反應溫度為40～60℃。事故發生當天，中準公司生產二叔丁基過氧化氫（DTBP）中，溫度控制在40℃以下加入叔丁醇，加完叔丁醇后控溫在36～40℃反應6小時。把反應溫度設置為36～40℃(應為40～60℃)，叔丁醇的投料溫度40℃以下，低于反應溫度，導致加入的叔丁醇不能及時反應，在反應釜累積，在嚴重超量的硫酸強大的催化作用下，加劇反應釜內的物料反應，引發爆炸。

（二）間接原因

1.中準公司生產二叔丁基過氧化氫（DTBP）前，未按規定進行反應風險評估。2021年5月南京泰華安全科技有限公司出具的叔丁基過氧化氫（TBHP）生產反應熱安全風險評估報告，不包含二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產反應熱安全風險評估；且違背對茂名市應急管理局出具的書面承諾“不生產未進行反應風險評估的產品”，擅自以生產叔丁基過氧化氫（TBHP）的設備、工藝生產二叔丁基過氧化氫（DTBP）。

2.中準公司生產DTBP的工藝變更后，未按國家有關規定重新進行安全評價。2021年7月22日，中準公司生產二叔丁基過氧化氫（DTBP）的實際工藝為：先在反應釜內加入雙氧水，然后于9時15分許加入硫酸，再于9時56分許加入叔丁醇，與已經茂名市應急管理局審查通過的《廣東中準新材料科技有限公司年產3000噸引發劑及8000噸助劑項目安全設計專篇》加料工藝順序不一致，造成工藝路線發生重大變化，但該公司未按《危險化學品建設項目安全監督管理辦法》有關關規定重新進行安全評價。

3.中準公司法定代表人、主要負責人、安全管理人員不履行安全生產管理職責。

（1）中準公司法定代表人林某成作為公司的安全生產第一責任人，不履行安全生產管理職責，組織召開會議研究通過與經依法批準的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未開展二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產反應熱安全風險評估的生產方案；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發生，進而引發事故。

（2）中準公司總經理朱某，不履行安全生產管理職責，與經依法批準的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未經開展二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產反應熱安全風險評估生產方案的研究、審批；未按規定組織從業人員對二叔丁基過氧化氫（DTBP）的操作規程、生產方案、工藝流程等安全教育培訓；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發生，進而引發事故。

（3）中準公司廠長兼總工程師林某官制定與經依法批準的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未開展二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產反應熱安全風險評估的生產方案提交會議研究討論并提交審批；生產二叔丁基過氧化氫（DTBP）過程中，在未按照國家有關規定取得過氧化工藝特種作業操作證的情況下違規頂崗操作。

（4）中準公司安環部部長、注冊安全工程師鄭某，參加與經依法批準的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未經開展二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產反應熱安全風險評估生產方案的研究、審批；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發生。

4.中準公司未開展試生產DTBP崗位安全教育和操作技能培訓。中準公司首次試生產新產品二叔丁基過氧化氫(DTBP)前未按規定對從業人員進行安全生產教育和培訓，未組織從業人員認真學習生產新產品二叔丁基過氧化氫(DTBP)的操作規程、試生產方案、工藝流程，未保證從業人員具備必要的安全生產知識以及熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，對生產DTBP過程中存在的危險因素認知不清，進而機械地按照公司領導層制定并審批的生產單和投料順序操作。

（三）事故性質

經事故調查組分析認定：該起事故為一起一般生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）事故責任單位處理建議

中準公司不落實安全生產主體責任，冒險采用未經審查同意的工藝流程，擅自改變投料順序，降低反應溫度，嚴重超量使用催化劑（硫酸）進行試生產，造成反應失控；未按照規定開展二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產反應熱安全風險評估；生產工藝變更未按國家有關規定重新進行安全評價和報經應急部門審查同意；安全教育、操作技能培訓不到位，對本次事故發生負有責任，建議由茂名市應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項規定對該公司實施行政處罰，并依法依規撤銷該公司的試生產備案批復。

（二）事故責任人員處理建議

1.林某官，中準公司廠長兼總工程師，不履行安全生產管理職責。制定的生產方案與經依法批準的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致，且未經反應熱安全風險評估，但仍然提交會議研究討論并提交審批；生產二叔丁基過氧化氫（DTBP）過程中，在未按照國家有關規定取得過氧化工藝特種作業操作證的情況下違規頂崗操作；在具體進行操作時，在DCS系統手動往R1202反應釜夾套加冷卻水(目的是要降低反應釜內物料溫度），將叔丁醇調節閥開度由44%增加到54%加快了叔丁醇投料速度，造成反應失控，導致事故發生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機關依法立案偵查。

2.林某成，中準公司法定代表人林有成作為公司的安全生產第一責任人，不履行安全生產管理職責，組織召開會議研究通過的生產方案與經依法批準的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致；同意生產未經反應熱安全風險評估的二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產方案；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發生，導致事故發生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機關依法立案偵查。

3.朱某，中準公司總經理，不履行安全生產管理職責，未按規定組織從業人員對二叔丁基過氧化氫（DTBP）的操作規程、生產方案、工藝流程等安全教育培訓；審核同意的生產方案與經依法批準的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致，且未經反應熱安全風險評估；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發生，導致事故發生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機關依法立案偵查。

4.鄭某，中準公司安環部部長兼注冊安全工程師，審批同意的生產方案與經依法批準的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致，且未經反應熱安全風險評估；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發生，導致事故發生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機關依法立案偵查。

六、事故整改防范措施建議

（一）深刻吸取事故教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任。各級應急管理部門應加強督促轄區內危險化學品試生產企業落實企業主體責任，嚴禁在生產危險化學品前未按規定進行反應風險評估，嚴禁為了謀取更大利益而隨意更改生產工藝和操作規程，嚴禁違章指揮，忽視員工的生命安全。按國家法律法規要求制定安全生產責任制，按照“一崗一責”的原則，明確主要負責人、法定代表人等企業人員的職責，充分建立起一級對一級負責的層級負責制和本崗對本崗負責的崗位責任制，通過安全目標責任的落實和考核以及責任追究，加強各層各級崗位人員責任心。加強對全體員工安全生產的教育和培訓，包括安全生產法律法規、生產工藝原理、操作規程、應急處置措施等，嚴格落實到位，確保考核合格后方可持證上崗。

（二）強化危險化學品試生產階段的監管工作。全市各級應急管理部門要牢記并吸取事故教訓，引以為戒，舉一反三，改進監管工作方法、措施，加大對試生產企業負責人及安全生產管理機構依法履職情況檢查指導力度，規范檢查內容，明確檢查標準，提高執法檢查的專業性、精準性和有效性，落實發現、糾正、整改、復查和跟蹤等執法閉環管理措施；依法采取嚴厲執法手段，對試生產企業違法違規行為責令整改依法嚴肅處理；對存在失信行為和嚴重違法違規的試生產企業及其主要負責人依法納入安全生產領域聯合懲戒“黑名單”，進一步加強對我市危險化學品試生產企業的監督管理工作。

（三）加強生產安全事故警示教育。全市各地應積極采取多種形式，充分發揮報紙、電視、網絡等媒體的作用，以此次事故和其他典型安全事故為案例，加強對有關安全生產法律、法規和安全生產知識的宣傳，加強對有關人員安全生產業務培訓，集中組織開展事故警示教育，增強全社會的安全生產意識。